カウンセリング予約

すでに当院におかかりの患者様

・下記の入力項目にご入力ください。 ・項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。 ・医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。 ・カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。 ・検診のご予約はお電話のみの受付とさせていただきます。 ・未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

入力
確認
完了

お名前(フルネーム)※必須

カルテ情報※必須

生年月日
初診日
診察券番号

メールアドレス※必須

※ドメイン指定を行っている場合、@shiromoto.toを受信設定してください。

年齢

※未成年の方の診療は、保護者の親権同意書が必要です。

性別※必須

電話番号

第1希望日※必須

第2希望日

第3希望日

ご希望医院※必須

ご希望内容※必須

相談の種類※必須

相談内容※必須

写真貼付

×

*.jpg,*.gifファイルを添付することができます。 100KBを超える写真は添付できません。

ご覧になった媒体

プライバシーポリシー

◆城本クリニックのホームページ上に掲載される文章、写真、イラストなどに関する著作権は、城本クリニックまたは原著作者等の権利者が有しています。 城本クリニックのホームページ上に存在する著作物につきましては、私的な範囲での使用(インターネット上での配信行為は、例えそのページが個人の趣味の範囲で作られていても、私的な使用の範疇には入りません)を除きまして、  無断で複製、頒布を行うと著作権法違反となりますので、 ご注意下さいますようお願い申し上げます。

このフォームは128ビットのSSL暗号化通信に対応しています。 送信内容を第三者に読み取られることなく安心して送信できます。 送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、 お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。